ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФАРМАКОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

10 "заповедей" врача клинического фармаколога в условиях пандемии

27.03.2020

1. Заповедь первая - не паниковать. 

Как, каким образом, когда атмосфера в обществе, в том числе и профессиональном, пропитана тревогой?  Во-первых, трезво смотреть на вещи, включить разум и осознанность. Во-вторых, оперировать существующими знаниями и интуицией. Изучать сводки показателей заболеваемости и смертности от других заболеваний, в т.ч. инфекционных, сравнивая с предлагаемыми СМИ показателями новой инфекции. Например, в 2019 году только от респираторных осложнений ОРВИ умерли 650 тыс. человек в мире. Ежедневно умирает порядка 180 тыс.человек от разных причин. Сложившаяся ситуация - это не война, как заявляют некоторые известные люди, в том числе современные руководители европейской страны. Война по сравнению с нынешней пандемией - страшный сон.

2. Заповедь вторая - соблюдение санитарно-эпидемиологических мероприятий, при необходимости карантин. 

Нужно быть благодарными санитарно-эпидемиологической системе, созданной в советское время, одной из лучших систем и служб в мире. 

3. Заповедь научная - современное лечение на основе применения принципов доказательной медицины.

Этиотропной терапии коронавирусной инфекции нет, как и для большинства ОРВИ. Нет убедительных данных об эффективности и безопасности различных противовирусных средств при коронавирусной инфекции. Имеются лишь единичные исследования (преимущественно экспериментальные in vitro или на моделях животных) и описания
клинических случаев о потенциальной активность некоторых лекарственных препаратов. Большинство международных рекомендаций, в т.ч. ВОЗ, советует использовать патогенетическую и симптоматическую терапию (поддерживающее лечение) тяжелой коронавирусной инфекции. В некоторых случаях используют потенциально активные противовирусные средства для лечения пациентов с тяжелыми формами инфекции - но это исключительно экспериментальная терапия, в которой не доказано, что польза превышает риск. Кроме того, такое лечение требует проведения врачебного консилиума в обязательном порядке и информирования и согласия пациента или его законных представителей, поскольку является безусловно назначением лекарственного препарата с нарушением инструкции (off label). Методы и средства патогенетической и симптоматической терапии хорошо изучены и отработаны - это респираторная поддержка, оксигенотерапия, ЭКМО, поддержание водно-электролитного баланса, ОЦК, антибактериальная терапия при развитии осложнений, поддержка нутритивного статуса и пр. 

Отдельного внимания заслуживает разработка вакцин. Доказано, что появление вакцин в мире значительно снизило смертность от многих инфекций. Сегодняшняя ситуация подрывает позицию сторонников псевдонаучного "антипрививочного" движения. Сегодня и самые ярые активисты этого движения, вероятно, были бы рады сделать себе укол вакцины против коронавирусной инфекции. 

4. Заповедь о коммерческой выгоде – интересы бизнеса и пациента далеко не всегда совпадают. 

В более спокойное время инновационные противовирсуные препараты не разрабатывались. Всего два "новых" противовирусных препарата (исключая препараты для лечения ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита) вышло на рынок за последние десятилетия. Само направление инновационной терапии ОРВИ не развивалось, пребывало в стагнации. И было сильно коммерционализировано на территории стран постсоветского пространства, в т.ч. России, где в периоды сезонных  вспышек ОРВИ производители "иммуномодуляторов" с недоказанной эффективностью и безопасностью получали огромные прибыли. А ведь проблема гриппа существует уже очень давно - его сезонность была определена ещё в 1934 году. Производителям разрабатывать препараты против ОРВИ не выгодно, слишком рискованно, учитывая их высокую изменчивость, а также отсутствие лекарственного обеспечения ОРВИ на государственном уровне (по сравнению с вирусным гепатитом и ВИЧ-инфекцией, которые также характеризуются большей статичностью), однако можно было бы изучить данную проблему более глубоко, разработать качественные достоверные тест-системы для диагностики различных штаммов вируса, зная их геном. Однако и это, по-видимому, не представляло определенного коммерческого интереса. А государство в этой области инертно, отдавая все отрасль на откуп бизнесменам, не регулируя стратегическое развитие. 

В сегодняшней ситуации направление поиска инновационных препаратов для терапии вирусных инфекций активизировалось и необходимость применения принципов доказательной медицины уже не игнорируется и не оспаривается. Более 100 клинических исследований по лечению коронавирусной инфекции реализуются в настоящее время. Потенциально эффективными могут оказаться препараты:  интерфероны, лопиновир/ритонавир, рибавирин, фавипиравир, ремдесивир, хлорохин и гидроксихлорохин, тоцилизумаб, софосбувир с рибавирином и др. - но нужны клинические исследования на больших когортах пациентов, чтобы сделать выводы об их достоверной эффективности. За такое ограниченное, короткое время прорыв не совершить. И даже на регистрацию новых показаний для уже существующих препаратов нужны исследования и нужны доказательства, нужно время. А пока в некоторых отечественных клинических рекомендациях снова появляются представители группы "иммуномодуляторов"...

5. Заповедь о статистике (или лжи)

Все существующие на сегодня статистические  данные по коронавирусу не вызывают доверия, часто противоречивы. Много вопросов вызывают данные по смертности от коронавируса в Италии. Насколько корректны эти данные? Как проводился подсчёт, установление причин смерти? Если смерть наступала вследствие дыхательной недостаточности в связи с тяжелой пневмонией, как дифференцировали такие пневмонии от нозокомиальных пневмоний, при которых смертность составляет 25-30% и выше? Необходимо изучить методы расчёта, статистического анализа, или предоставить материал для изучения, анализа и вывода независимому компетентному лицу или организации. Также стоит дифференцировать понятия смертности и летальности, соотносить показатели с общей заболеваемостью и смертностью населения. И не позволять каналам массовой информации вгонять в уныние целое население удручающими не достоверными цифрами. 

6. Заповедь шестая - временная аксиома - информационный мусор, спекуляция на острой ситуации. 

Часто мы видим, как дилетанты высказывают свои мнения, порой предоставляя некорректную информацию, внося ещё больше сумятицы и хаоса, поддерживая панику на фоне невежества и страха. Необходимо критически относится к каждой поступающей извне новости, всей информации, потоком льющейся на современное общество через каналы массовой коммуникации. Пропускать информацию через свое сознание, анализировать умом, делать свои собственные выводы.

7. Заповедь государственная - проблемы лекарственного обращения должны решаться на уровне государства.

Особенно это касается производства лекарств, определения вектора развития фармацевтической индустрии. Вектор развития отрасли должен соответствовать потребностям населения. Также государство должно заботиться о развитии фундаментальных наук во благо общества. 

8. Заповедь оптимистическая

Давайте любоваться примером трудолюбивого Китая, которому удалось за два месяца справится со вспышкой коронавирусной инфекции. И это с самым многочисленным населением в мире, чрезвычайно густой населенностью городов, отсутствием этиотропной терапии. 

9. Заповедь врача - коллеги, держитесь! 

Статус врача в современном обществе, особенно в России, необходимо повышать, и сейчас это стало очевидно. Все общество смотрит теперь на врачей, повернувшись, наконец, к ним лицом. После испытания новой пандемией, будем надеяться, ситуация изменится и в нашей стране, правильное, естественное положение врача в обществе будет восстановлено. Ибо медицина  - наиблагореднейшее из искусств. 

10. Заповедь философская.

Новая пандемия - это сигнал человечеству. Возможно, пора задуматься о «чистоте» и смысле жизни. Обратиться к самим себе, побыв в тишине наедине с собой на карантине, прервав ежедневную суету.
07.04.2020
А.С. Пушкин. Болдинская осень
Александр Сергеевич Пушкин, находясь на карантине по поводу холеры в Болдино, обращается к нам сегодняшним
17.03.2020
Дефицит лекарств в мире. Как коронавирус и экология влияют на фарм-производство
Последствия эпидемии коронавируса для фармакологической промышленности. Передача на телеканале Санкт-Петербург