ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АССОЦИАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФАРМАКОЛОГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

Александр Хаджидис: Если следовать инструкциям к лекарствам, лечить детей будет нечем

28.01.2020
Назначая лечение, врач должен руководствоваться стандартами, порядками и другими нормами. И тогда никакое судебное разбирательство ему не грозит, даже если что-то в процессе лечения не сложилось. Но чем более формально врач назначает препараты пациенту, тем меньше он полезен, считает главный клинический фармаколог Петербурга Александр Хаджидис. Интервью сайту "Доктор Питер".

Напомним, в конце прошлого года в России чуть было не исчезло целое направление в детской трансплантологии, используемое в Национальном медицинском исследовательском Центре здоровья детей (НЦЗД). Аргумент – иммуносупрессивные препараты, которые применяют врачи, используются не по назначению: в инструкциях к этим лекарствам нет показания «трансплантология». При этом в России тысячи лекарств применяются по такому же правилу, а точнее – без правил.

- Александр Кириакович, врач сегодня действует в соответствии с клиническими рекомендациями - лечит болезнь по прописанному в них алгоритму. Но вынужден часто отступать от него. Почему? Что-то не так с врачами или с клиническими рекомендациями?
- Врача сегодня запутали так, что он и сам не знает, в соответствии с каким нормативным документом он должен лечить. Со стандартами оказания медицинской помощи? С Порядками…? С клиническими рекомендациями? Если человек попадает в стационар, доступность и качество медицинской помощи для него определяется ФЗ-323, по которому его лечат по стандартам и в соответствии с Порядками оказания помощи. Система ОМС оплачивает ее по медико-экономическим стандартам - МЭСам. То есть лечение назначается по стандартам, а оплачивается по несоответствующим им МЭСам. У нас есть 2,5 тысячи МЭСов для конкретных болезней, 10 тысяч кодов МКБ, 250 клинико-статистических групп. И для каждой болезни – свой алгоритм лечения, возможно, не один. В конце 2018 года президент РФ подписал закон №489-ФЗ, по которому медицинская помощь будет оказываться в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи, с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Клинические рекомендации будут обновляться и вводиться постепенно до 31 декабря 2021 года. Они создаются профессиональными сообществами и утверждаются специальной структурой Минздрава. Часть уже создана, но вокруг них продолжаются дискуссии. Например, рекомендации по лечению такого заболевания, как легочная гипертензия, не согласованы с европейскими, наши перемудрили, создав два разных альтернативных документа. Это удивительно, поскольку у нас нет собственных, российских клинических исследований по применению комбинированной терапии – а именно этот раздел в рекомендациях отличается от западного аналога. Или рекомендации по лечению пневмоний, осложненных плевритами в педиатрии, - помимо антибиотикотерапии, хирургического дренажа и так далее, прописаны и ферментные препараты - стрептокиназа, урокиназа. В западных гайдлайнах они не встречаются, потому что эти препараты не имеют убедительных доказательств эффективности. 
Многие рекомендации и руководства изначально провоцируют конфликт. Для их применения в практике требуется введение понятия офф-лэйбл. Врачи вынуждены пользоваться препаратами, нарушая инструкции к их применению, для многих пациентов. 

Примечание: 
Off-label - применение лекарственных средств по параметрам, не указанным в официальной инструкции по применению (по показаниям, дозировке, возрасту, лекарственной форме и т.д.) Food and Drug Administration, 1997 г.

- Клинические рекомендации сейчас пишутся для лечения всех заболеваний. Они синхронизированы с инструкциями по применению препаратов?
- Часто не согласованы. Бывают такие ситуации, когда в рекомендациях для лечения болезни препарат есть, а в инструкции к нему этой болезни нет. Или в рекомендациях указаны противопоказания для применения, отличающиеся от тех, что указаны в инструкциях. Парадокс, но уже сегодня в федеральных клинических рекомендациях для лечения тех или иных заболеваний предложены лекарства, в инструкциях к которым эти заболевания указаны в разделе «противопоказания». При этом законодательно закреплено, что качественную и безопасную медицинскую помощь врач должен обеспечить, назначая препарат в соответствии с инструкцией. 
Инструкция к лекарству – единственный официальный документ, который легитимизирует его назначение. Это значит, что прежде чем назначать лекарство в соответствии с клиническими рекомендациями, имеющими статус официального документа, доктор должен ознакомиться с инструкцией и посмотреть информацию о лекарстве в госреестре лекарственных средств. Но и там информация противоречивая. У разных торговых наименований одного и тоге же препарата – разные инструкции. Например, в госреестре у фентанила - разные указания на возраст, до которого препарат нельзя применять в педиатрии: в одной инструкции – до 2-летнего возраста, в другой – до года. 
А если требуется назначение лекарства не в соответствии с инструкцией - офф-лэйбл, требуется решение консилиума или врачебной комиссии.
- Решение консилиума требуется, даже если препарат числится в рекомендациях Минздрава? 
- В любом случае, если имеет место быть нарушение инструкции. Но что произойдет, если этим требованиям, действительно, следовать? Педиатр скорой помощи с 30-летним стажем недоумевает: как купировать бледную лихорадку у детей, любого возраста без применения спазмолитиков (папаверин, дротаверин)? Богатый клинический опыт показывает, что это невозможно, поэтому эти препараты рекомендованы соответствующими руководствами, учебниками. Но в инструкциях к применению разные производители указывают разный возраст, с которого разрешено их применение: у одного производителя – с 6-летнего возраста, у другого с 6-месячного, и т.д. Врач скорой, выехавший на вызов к ребенку с лихорадкой ночью, должен собрать консилиум и получить разрешение на использование дротаверина?  
Другая абсурдная ситуация: в России запрещено использование опий-содержащих препаратов для детей некоторых возрастов. Ребенок по экстренным показаниям поступает в клинику скорой помощи, ему нужна срочная операция. Как будем делать наркоз? Что должен делать анестезиолог – найти маму и сообщить ей, что сейчас он будет делать премедикацию, нарушая закон, и подписать информированное согласие, если только получит добро? 
Вот и получается – будешь более формальным врачом – будешь менее полезным, будешь менее формальным – тебя могут судить, так как врач, назначающий препарат офф-лейбл, совершенно не защищен. 
- На слуху - скандал с трансплантологом Михаилом Каабаком, который при трансплантации использует два препарат оф-лэйбл. Врачей увольняли - целое направление в медицине рисковало исчезнуть из-за того, что лечение – эффективное – проводится препаратами офф-лэйбл. 
- Дело в том, что многие лекарства в определенной области  не исследованы – для проведения клинических исследований производителям нужно вложить значительные финансовые средства, а только данные клинических исследований могут быть основой для регистрации новых показаний или новых способов введения или дозировок. Часто производители или не имеют интереса проводить новые исследования и регистрировать новые показания, или не имеют возможности. Но научные данные накапливаются, опыт применения лекарств расширяется, иногда неожиданно появляются новые данные об эффективности препаратов, которые изначально, например, предназначались для применения в другой области. Это клиническая практика. 
Давно уже следовало бы на законодательном уровне ввести такую юридическую норму и понятие как применение препарата с нарушением инструкции. Выделить группу препаратов и пациентов, для которых это актуально и допустить назначение по жизненным показаниям препаратов до получения клинических данных об их применении с учетом научных данных и опыта применения. Так, как это делается, например, в США или в Европе.
Надо это узаконить такое применение лекарственных препаратов, иначе врач всегда будет стоять под стрелой. Наша Ассоциация клинических фармакологов Санкт-Петербурга неоднократно выдвигала инициативу с целью решения этой проблемы, обращались в Госдуму и Заксобрание – давайте сделаем, как в цивилизованных странах: введем правила для применения лекарств офф-лэйбл. Потому что у нас есть препараты, которые применяются, но не исследованы в педиатрической практике и при этом по показаниям, не указанным в инструкции. То есть применяются даже с двойным нарушением. Но нас не слышат. 
- Кто чаще всего нуждается в назначении препаратов «не по инструкции»?
- Во всем мире объем клинических исследований препаратов ограничен у беременных, у детей разных возрастных групп, у страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), в гериатрии. Соответственно, большая часть препаратов, которые используются для лечения данных категорий пациентов, применяются не по инструкции – то есть офф-лэйбл. По официальной статистике, собранной в США, чаще всего «вне инструкции» применяются препараты в онкологии и педиатрии.
- Есть ли какие-то правила применения лекарств офф-лэйбл в мире?
- Например, американское агентство FDA на своем сайте публикует информацию по использованию препаратов по показаниям, не указанным в инструкции, в том числе, при отсутствии проведенных исследований при конкретном заболевании. Если есть клинический опыт их использования, научные данные, эта информация доступна врачам. Врач может направить запрос производителю лекарственного средства, например, о клинических данных по использованию лекарственного средства в иной дозировке. Если в ответе производителя будет ссылка на положительные результаты исследований, это считается достаточной доказательной базой для назначения терапии off-label. 
В Европе местные органы здравоохранения тоже контролируют использование лекарств с нарушением инструкции: например, во Франции, специальное агентство выдает временное разрешение, которое может действовать от года до трех лет, пока не появятся результаты клинических исследований. И есть обратная связь с производителем. 
- Как эта схема работает в России? Например, Михаил Каабак со своей командой пользуются протоколом лечения с препаратами офф-лэйбл, утвержденным в Европе несколько лет назад. Но в России это исключение, а не правило.
- Да, в России все не так: нет ни узаконенного понятия «офф-лэйбл», ни официально заявленных состояний, при которых возможно применение лекарственных препаратов с нарушением инструкции. Но есть правила назначения лекарственных препаратов. Чтобы назначить лекарство «вне инструкции», как было сказано выше, нужно созвать консилиум врачей или врачебную комиссию. Она должна оформить соответствующий протокол и внести свое решение в медицинскую документацию пациента. А затем информировать пациента: можем нарушить инструкцию и приступить к лечению. 
Реально ли выполнить такой алгоритм в условиях, когда в педиатрии используется вне инструкции 70% лекарств, у новорожденных – 90%, а 56,5% системных антибиотиков, назначаемых беременным, не разрешены для использования у них. 
Поскольку оказание качественной и безопасной медицинской помощи  согласно нашим законам подразумевает соответствие врачебных назначений лекарств инструкциям по медицинскому применению лекарств, то, соответственно, если врач назначает препарат  офф-лэйбл, то он не может гарантировать безопасность и эффективность лечения. Однако, надо понимать, что такие назначения в подавляющем большинстве случаев оправданы. Есть тяжелые пациенты, для которых назначение препарата офф-лэбл равнозначно спасению или продлению жизни; для которых альтернативной терапии просто нет. И врач рискует – с одной стороны, он назначает опасное с точки зрения законодательства лекарство, с другой, спасает человеку жизнь. Это нельзя игнорировать.
- Что делать, когда альтернативы офф-лэйбл нет, а врач знает: препарат полезный?
- Препарату надо дать какой-то период для получения необходимой доказательной базы, а не запрещать его применение, лишая возможности конкретного человека лечиться. Решение возможно только на государственном уровне, а не уровне отдельно взятого медицинского учреждения с его врачебной комиссией или консилиумом. 

Примечание:
Чаще всего офф-лэйбл используются препараты в лечении:
- Детей
- Беременных
- Пациентов с орфанными заболеваниями
- Пациентов с онкологическими заболеваниями, особенно при оказании им паллиативной помощи
- Пациентов с психиатрическими заболеваниями
- Пациентов преклонного возраста
0
А.С. Пушкин. Болдинская осень
Александр Сергеевич Пушкин, находясь на карантине по поводу холеры в Болдино, обращается к нам сегодняшним
1
Дефицит лекарств в мире. Как коронавирус и экология влияют на фарм-производство
Последствия эпидемии коронавируса для фармакологической промышленности. Передача на телеканале Санкт-Петербург