Сориентироваться в этом богатом многообразии не так легко, иногда специалистам кажется, что это и вовсе невозможно – и мы отмахиваемся от этой проблемы, назначая, не думая, те лекарственные средства, которые советуют нам коллеги, медицинские представители компаний; лекарства, которые рекламируют по телевидению, научных и ненаучных журналах или на многочисленных медицинских конференциях. Сегодня уже каждый врач, имеющий хоть какой-то даже минимальный клинический опыт, знает об этой проблеме – одно и то же лекарство (международное непатентованное наименование), но под разными торговыми наименованиями, т.е. разных производителей, может оказать совершенно различные эффекты – лечебные или токсические. Часто при применении лекарственного препарата неизвестного производителя мы получаем неожиданный и непредсказуемый эффект – отсутствие терапевтической эффективности, или, еще хуже, развитие выраженного токсического эффекта. В медицине это недопустимо, ведь как гласит заповедь врача «Nolinocere!» - «Не навреди!». Уметь разбираться в современном лекарственном хаосе необходимо, если мы хотим приносить пользу пациентам и добиваться успеха в лечении. Чтобы получить ожидаемый терапевтический эффект лекарственного средства, врачу нужно грамотно выбрать торговое наименование лекарства. Актуальность этого вопроса только растет, так как с каждым годом на рынок выходят все новые лекарственные средства – принципиально новые, «инновационные»; новые дженерики (копии «старых» лекарств, потерявших срок патентной защиты); препараты в новых лекарственных формах, дозировках и комбинациях и т.д. И процесс этот бесконечен и необратим. При выборе оптимального торгового наименования могут помочь, конечно же, клинические фармакологи, но, к сожалению, они присутствуют далеко не во всех учреждениях. Поэтому таким умением должны владеть все доктора, а если разобраться, то и совсем это не сложно, особенно если удерживать в голове 4 простых принципа выбора лекарств.

     Прежде хочу напомнить о том, что в мире лекарств есть своя иерархия: оригинальные лекарства – впервые зарегистрированная молекула действующего вещества, на производство которой ушло десятки лет научных поисков и исследований, огромные финансовые ресурсы; согласно сегодняшнему законодательству в наше стране такое препарат называют «референтным» - т.е. препаратом сравнения (с ним сравнивают по параметрам фармакокинетики генерические препараты). Регистрация оригинального препарата – процесс трудный, долгий, требующий огромного количества документов (в т.ч.отчеты об экспериментальных, доклинических и клинических исследованиях), в то время как регистрация генерика представляет собой значительно упрощенный вариант (требуются только доказательства его фармакологической эквивалентности и биоэквивалентности).В 2014 году в федеральный закон об обращении лекарственных средств добавили определения воспроизведенного препарата (лекарственный препарат, который имеет такой же качественный состав и количественный состав действующих веществ в тоже лекарственной форме, что и референтный лекарственный препарат, и биоэквивалентность или терапевтическая эквивалентность которого референтному лекарственному препарату подтверждена соответствующими исследованиями) и взаимозаменяемому препарату (лекарственный препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью или биоэквивалентностью в отношении референтного лекарственного препарата, имеющий эквивалентные ему качественный состав и количественный состав действующих веществ, состав вспомогательных веществ, лекарственную форму и способ введения). Термин «оригинальный» прекратил свое действие с 1 июля 2015, но сам статус таких препаратов не утрачивается. Именно оригинальные препараты, имеющие полное регистрационное досье, будут теперь использоваться в качестве референтных. В настоящее время ФГБУ НЦЭСМП Минздрава России уже определен перечень оригинальных лекарственных препаратов, которые теперь будут использоваться в качестве референтных лекарств. Стоит также заметить, что после 1 января 2016 года статус «референтный» будет распространяться не только на оригинальные препараты, но, в случае, если на российском рынке не зарегистрирован оригинальный препарат, и на воспроизведенные средства и биоаналоги, у которых будет полное досье. Практическую ценность имеет только тот факт, что оригинальные препараты – это самые изученные торговые наименования, при применении которых врач может получить именно тот терапевтический эффект, который описан в инструкции по применению лекарственного средства, которая, кстати сказать, и составляется на основании исследований оригинального препарата. Оригинальные препараты, естественно, всегда будут иметь клиническое преимущество, за исключением редких случаев, но их отличает огромный недостаток – огромная цена, в которую заложены все расходы на научные поиски, разработку и исследовании этого препарата. Генерики, т.е. воспроизведенные препараты, также отличаются друг от друга, как отличаются все в мире все подделки качественных вещей известных брендовых производителей, будь то одежда, машины или строительные материалы. Вспомним знаменитую фразу Парацельса: «Любое лекарство есть яд, и только доза делает яд лекарством». В контексте рассматриваемой проблемы это изречение имеет жизненно-важное, неоценимое значение. При выборе генерика или любого другого конкретного торгового наименования, когда оригинал препарата неизвестен (например, «затерялся в глубине времен», как метотрексат, циклофосфамид), следует ориентироваться на 4 следующих аспекта:

     1. Принцип – «география продаж»

     Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, только 13 членов этой организации имеют достаточно развитую и эффективную контрольно-разрешительную систему в области обращения лекарственных препаратов. В разных странах – разные законы, регулирующие обращение лекарств, в т.ч. их регистрацию. В США и странах Евросоюза – странах с развитой экономикой и фармацевтической отраслью, с длительно существующим капиталистическим строем и товарно-рыночными отношениями, требования к регистрации и допущению на рынок лекарственных препаратов, а также к отслеживанию их безопасности после регистрации и в ходе обращения на рынке, довольно строгие, по сравнению с другими странами. Этиология такого явления возможно кроется в развитой, длительно существующей конкуренцией на фарм. рынке этих стран, сложившемся так исторически, с системой здравоохранения этих стран, большими финансовыми потоками, «утекающими» в эти сферы. FDA и EMEA – две организации, контролирующие обращение лекарственных средств в США и ЕС, соответственно. Эти организации традиционно считаются грозными и строгими эталонами регуляторных органов рынка лекарственных средств и пищевых добавок. Если лекарство одобрено к применению в США или Европе, то это практически гарант его эффективности и безопасности, заявленных в инструкции к препарату. Но, следует учитывать, что на территориях разных стран могут присутствовать разные варианты инструкций одного и то же лекарства; а инструкции, зарегистрированные FDA и EMEA, наиболее полно и достоверно отражают всю известную информацию о препарате, полученную в результате исследований лекарства. Кстати, в западных странах инструкции по применению лекарственных средств состоят из двух разделов – для специалистов и для пациентов. Но откуда нам брать эту информацию – в каких странах одобрен к применению и, соответственно, продается данное торговое наименование? Проще всего получить эту информацию от производителя. Успешные компании гордятся своей географией продаж и демонстрируют это на своих сайтах.

     2. Принцип – «благородное происхождение»

     Среда фармацевтических производителей также весьма разнообразна. Существуют крупные транснациональные компании, названия которых у всех на слуху, которые дорожат своим именем, горя желанием оставаться на рынке и получать прибыль как можно дольше – чтоб и внукам своим оставить бизнес, и следят за качеством своей продукции, даже если локализуют свое производство на территориях «стран третьего мира». Это компании с огромными финансовыми ресурсами, которые выводят на рынок новые оригинальные препараты, проводят различные социально направленные и научные программы – являясь двигателем и направляющим науки в нашей стране – а также часто совершают сделки по разделению\поглощению\приобретению более мелких компаний, в т.ч. производящих генерики. Другие компании с меньшими финансовыми возможностями специализируются на производстве генерических лекарств. Многие такие компании также на слуху в медицинских кругах – Teva, Weirwag, KRKA, GedeonRichter, Sandoz, Hemofarm, Lannacher, Medac и др. Если эти компании производят генерики и поставляют их в США и Европу – где, как было указано выше, требования к регистрации всех лекарственных средств довольно строгие, не позволяющие «выйти» на рынок небезопасному препарату – торговым наименованиям таких компаний мы можем доверять. Другая группа фарм.производителей – это компании стран бывшего СССР, индийские и китайские производители, которых закон не обязывает соблюдать жесткие технические регламенты производства (например GoodManufacturePractice, GMP), а также проводить длительные и хорошо спланированные клинические исследования для регистрации своей продукции. Как правило, эти компании производят лекарства для своих же стран или ближайших соседей, и не думая выходить на мировой уровень продаж – не только из-за конкуренции, но и, в основном, строгих требований западного законодательства, регулирующего сферу обращения лекарств и биодобавок. Узнать о производителе того или иного торгового наименования лекарства, в т.ч. о всех организациях, ответственных за каждый этап производства препарата, географии производственных процессов, а также изучить официальную инструкцию по применению, которая является «паспортом» лекарственного средства, юридическим документом, определяющим возможности и ограничения применения препарата, можно на сайте Государственного реестра лекарственных средств, http://grls.rosminzdrav.ru.

     3. Принцип – «OrangeBook и ограничительные перечни»

     В Великобритании, стране с развитой государственной системой здравоохранения, в основу которой положена разработанная в СССР система Семашко, для облегчения жизни врачей и экономии рабочего времени таких высокооплачиваемых работников была создана эффективно работающая формулярная система, одним из компонентов которой является Оранжевая книга генериков (OrangeBook). В этом справочнике каждое торговое наименование имеет буквенный код – «А» или «В», отражающий его идентичность оригинальному препарату и уровень проведенных исследований данного конкретного торгового наименования. К сожалению, многие торговые наименования, зарегистрированные в России, не присутствуют в данном справочнике, что, разумеется, вполне понятно, прочитав вышеизложенный текст. Но в России сейчас ведутся исследования и попытки внедрить собственные ограничительные перечни, формуляры с указанием не только МНН, но и предпочтительных торговых наименований. Это формуляры отдельно взятых лечебно-профилактических учреждений, научно-исследовательских институтов, профессиональных объединений и сообществ, субъектов органов исполнительной власти здравоохранения в регионах и т.д.

     4. Принцип – «идентичность составов»

     Этот принцип требует от врача больше времени и умственного напряжения. Врач должен сравнить инструкции по применению оригинального средства и генерика в части «состав». Концентрации действующих веществ, содержание вспомогательных веществ и их состав должны быть одинаковы, химическая формула действующая вещества должна быть такой же, как у оригинала (например, та же соль) – это будет идеальный вариант. Если оригинал препарата неизвестен, можно взять инструкцию другого торгового наименования с тем же МНН, известного международного производителя, в качестве которого сомнения минимальны.

     Ну, и конечно же, в век доказательной медицины и бурного развития фармакологии, мы не должны игнорировать важного помощника и советника, называемого «клинический опыт». Совместно с комплексной, объективной и грамотной оценкой торгового наименования лекарственного средства клинический опыт – собственный ли, коллегиальный – поможет сделать правильный выбор.

 

Автор: Разаренова Екатерина Николаевна