На фармрынке страны - огромное количество ненужных лекарств. Если в мире оборот всех препаратов оценивается в 1 трлн долларов, то в России — 1 трлн рублей. На топ-10 самых продаваемых приходится 12,5% всего объема продаж. В этом топе - семь препаратов, на которые расходуются миллионы рублей, - точно ненужные, по мнению главного клинического фармаколога Петербурга Александра Хаджидиса.

- Александр Кириакович, как появляются бесполезные лекарства?

- Сначала придумывается болезнь, которой нет. И для нее находится лекарство, обеспечивающее фармацевтическим предприятиям колоссальные прибыли. Как правило, это бесполезные лекарства, которым не место в современной медицине. И не потому, что я придираюсь к ним из-за отсутствия доказательной базы. Некоторые лекарства используются сотни лет, касторовое масло, вообще, описано еще в манускриптах: клинические испытания его эффективности никто не проводил, им пользовались и будут пользоваться. А бесполезные лекарства для придуманных болезней никому не нужны.

- Что значит «придуманная болезнь»?

- Например, целлюлит. Это обычное ожирение, а на нем паразитирует множество фармацевтических и космецевтических компаний. Или еще пример: состояния, которые называются синдромами. Синдром – это медицинское определение набора отдельных симптомов, характеризующих то или иное состояние организма. Но они становятся болезнями, как например, дисбактериоз. Да, такой синдром существует, но это не болезнь, в МКБ -10 ее нет. Или метаболический синдром или преддиабет. Я бы назвал их «прокладками» для определения состояний «до заболевания», которые создаются, чтобы их тоже надо было полечить лекарствами. Есть диагнозы, которые до сих пор вызывают дискуссии, например, синдром беспокойных ног (СБН) или синдром хронической вирусной усталости (СХВУ).

Последняя болезнь, зарегистрированная американцами в 2014 году — аллергия на wifi. И для ее лечения, по всей вероятности, тоже понадобятся лекарства.

Посмотрите, в Австралии проходит конгресс по лечению женского оргазмического расстройства. Да, такие расстройства есть. Но это не болезнь. С одной стороны, кто проверял, может, у женщины с таким «расстройством» мужчины нормального рядом нет? С другой стороны, никто не ищет причины этого состояния, но на недельных конгрессах, обсуждаются лекарства для его лечения.

- Может, действительно, это расстройство объясняется тем, что в десятке самых продаваемых препаратов — силденафил, торговое наименование «Виагра»?

- Компания-производитель силденафила провела исследования, в ходе которых выяснила, что 90% российских мужчин сексуально активного возраста (20-45 лет) испытывают проблемы с эрекцией. Что же получается, мы - страна импотентов? Глядя на окружающих, в это совсем не верится. А глядя на объемы продаж «Виагры», понимаешь, что все так и есть.

- Один из самых распространенных диагнозов – остеохондроз. При этом одни врачи говорят, что это вовсе не болезнь, а естественное старение позвоночника, другие назначают лекарства, которые его восстановят – хондропротекторы.

- Хондропротекторы, глюкозамины («Хондроитин», «Дона», «Структум» и другие) Американская фармакадемия не считает лекарствами, Европейская - считает. У российских специалистов на этот счет нет собственного мнения. При этом у хондроитинов, глюкозаминов нет доказанной эффективности. Назвали остеохондроз болезнью – придумали лекарства. Учитывая, что с возрастом у всех в той или иной степени проявляются проблемы, с ним связанные, можно себе представить, какие объемы этих препаратов продаются на фармрынке. Тем более, что принимать их надо от полугода до 2 лет. Это тот срок, в течение которого проводится много лечебных процедур, в конце концов, за это время дискомфорт и боли в позвоночнике сами по себе исчезнут. То же, кстати, с иммуномодуляторами: их рекомендуют принимать 6 дней — за это время болезнь, вызванная респираторными вирусами, сама проходит.

- При этом в утвержденном Минздравом Перечне жизненно важных лекарственных средств - длинный список иммуномодуляторов.

- В перечне много лекарств, которым там не место. Например, во время эпидемии гриппа Минздрав рекомендовал принимать «Анаферон». До сих пор он позиционировался, как гомеопатическое средство, его исследования никто не проводил — и вдруг его заявляют о нем, как о лекарстве. «Оцилококкцинум» даже Совет Федерации призвал запретить использовать. Я с удивлением узнаю, что эти препараты зарегистрированы, как лекарственные гомеопатические средства. Мое сознание раздваивается – «лекарственное» и «гомеопатическое»? Еще больше я был удивлен, когда узнал, что многие известные врачи рекомендуют «Оцилококкцинум». В оценке препарата я основываюсь только на научных данных, а гомеопатия — не наука. Возможно, у «Оцилококкцинума», как и других гомеопатических средств, есть перспектива, но сейчас доказательств их эффективности нет. Да и откуда им быть, если в составе нет даже активного вещества (производители говорят о какой-то барбарийской утке), а потому и нет международного непатентованного названия.

- Почему у нас так популярны интерфероновые препараты? Их рекомендуют для укрепления иммунитета, в то время как в Европе от них давно уже отказались.

- Отказались, потому что нет доказательств их эффективности в борьбе с вирусными заболеваниями. Но у нас от этих бесполезных, а может, и вредных лекарств, отказываться не хотят. Вот, новый препарат «Генферон» создало петербургское предприятие «Биокад», тоже для поддержки иммунитета. Я поддерживаю «Биокад», когда он берется за производство важных лекарств. Но по поводу «Генферона» я написал заключение: «не представляет никакой ценности». Еще один «новый» иммуномодулятор - «Глутоксим». Из регионов сейчас поступают жалобы на то, что там заставляют приобретать этот препарат через госзакупки. Главные специалисты по лечению туберкулеза рекомендуют включать этот препарат в схему лечения пациентов с туберкулезом, «потому что это хорошее лекарство». Но так же нельзя. Проведено всего около 40 исследований этого препарата, большая часть – на животных. Ни одного доброкачественного исследования нет. Я не считаю, что такие лекарства должны закупаться за бюджетные средства.

- Некоторые врачи не верят и в эффективность противовирусных «Тамифлю» и «Релензы», рекомендованных ВОЗ для лечения гриппа.

- Конечно, настораживает то, что во всем мире всего два лекарства назначили самыми эффективными в лечении гриппа - осельтамивир и занамивир. В 2012 году Кохрейновское сообщество, объединяющее специалистов по доказательной медицине, сообщило, что по результатам мета-анализа, два эти препарата укорачивают время болезнь на 1 сутки, но не предупреждают развитие осложнений и не уменьшают тяжесть протекания. Но у меня есть все же сомнения по поводу выводов Кохрейна: если препарат уменьшает длительность заболевания, то эффект есть, по совокупности показателей он оказывает действие при тяжелом течении заболевания, поэтому в арсенале стационара одни должны быть. Хотя на вопрос об эффективности этих лекарств, у меня нет однозначного ответа, я оставляю для себя его открытым. Тем более, что дискуссия вокруг этих лекарств продолжается.

- Каким лекарствам от непридуманных болезней вы бы отдали первое место по бесполезности?

- Ноотропам или нейротрофикам – тем лекарствам, которые позиционируются, как улучшающие мозговую деятельность и обладающие метаболическим действием. Их зарегистрировано уже несколько десятков («Церебрализин», «Глиатилин», «Энцефабол», «Инстенон», «Кортексин», «Ноотропил», «Фенотропил»). Среди них нет практически ни одного, чью эффективность нельзя назвать сомнительной.

- Самый популярный диагноз у неврологов и кардиологов в ситуации, когда им ничего непонятно – «дисциркуляторная энцефалопатия» или «вегето-сосудистая дистония». Зарубежные врачи не знают такого диагноза.

- В Москве провели исследования: пациентов с диагнозом дисциркуляторной энцефалопатией тщательно обследовали, и оказалось, что у кого-то из них – опухоль головного мозга, у кого-то - мигрень, у других - головная боль напряжения, депрессия… 90% пациентов поставили вместо ДЭ конкретные диагнозы, при которых есть эффективное лечение.

«Дисциркуляторная энцефалопатия» или «вегето-сосудистая дистония» – удобные диагнозы, когда не хватает либо знаний, либо возможностей для обследования. Можно допустить постановку указанных диагнозов на ограниченный промежуток времени, но они не могут сопутствовать человеку всю жизнь. Пациентам назначают те же ноотропы, антиоксиданты, тоже, кстати, препараты с недоказанной эффективностью. А надо бы в обязательном порядке мониторировать артериальное давление – назначать при необходимости антигипертензивные препараты и профилактировать тромбообразование – рекомендовать антиагреганты, антикоагулянты. Что касается статинов, то их ценность до настоящего времени остается вопросом для дискуссий.

- С другой стороны, гипертензию тоже нельзя считать самостоятельным заболеванием.

- Но в МКБ-10 присутствует диагноз «гипертоническая болезнь». И потом – это колоссальный бизнес: 2/3 пациентов земного шара получают антигипертензивную терапию. Но бизнесу и этого мало. В Америке провели большое исследование, по которому антигипертензивную терапию надо назначать при верхнем пределе артериального давления 120-125 (у нас верхний предел – 130-140). Это огромные объемы продаж для бизнеса, и уже давно никто не ищет причины повышения давления: выше нормы – понижай.

То же самое происходит с холестерином. Обнаружили превышение нормы – назначают статины. Но прием статинов — борьба с симптомом, а не с причиной повышения уровня плохого холестерина. Кроме того, гораздо страшнее ситуация, когда его уровень ниже нормы, потому что это жизненно необходимый субстрат, обеспечивающий подвижность клеточной мембраны. Но недостаток холестерина никто не обсуждает, потому что огромные объемы продаж дают только статины, предназначенные для понижения его уровня.

- В конце зимы – начале весны принято говорить о гиповитаминозе и назначать поливитаминные препараты.

- Есть витамины, недостаток которых в организме сказывается на жизненно важных функциях организма – В12, например, вместе с фолиевой кислотой участвует в кроветворении, их назначают при анемии как лекарство. Но нам рекомендуют принимать поливитамины, когда их недостаток никак не проявляется, его нет. А дозировки, которые представлены в поливитаминах, а тем более в БАДах, которые никто не изучал, в десятки, а то и в тысячи раз превышают допустимые нормы. Одно время говорили о необходимости приема лечебной дозы витамина С при простудных болезнях. Дело дошло до того, что в 2005 году Европейский суд принял решение об ограничениях дозировок препаратов витамина С в странах ЕС и потребовал изменить формулировки рекомендаций - слова «лечит», «излечивает», «продлевает» и т.п. заменить на «способствует сохранению», «защищает».

- Получается, что прежде чем принимать витамины, надо сдать анализы и выяснить, какого из них организму не достает?

- Я вообще предлагаю пересмотреть отношение к витаминам. Почему страдающим вирусными заболеваниями полезен постельный режим? Потому что вирус — внутриклеточный паразит. Если человек активно двигается, клетка активно размножается и с ней размножается вирус. Витамины — тоже стимуляторы жизнедеятельности клеток, они могут стимулировать развитие процессов, протекающих в организме человека скрыто. Существует теория, по которой в организме любого человека есть дремлющие раковые клетки. А витамины активируют любые клетки, в том числе онкологические.

- Множатся лекарства, обещающие «обновление клеток печени». Последние годы на лекарственный рынок выводятся новые препараты от «эпидемии XXI века» - остеопороза. Причем остепороз как бы должен быть едва ли не у всех, кому за 50, или у тех, кто пьет много кофе, например.

- Нет доказательной базы у многих распространенных гепатопротекторов («Силибинин», «Карсил»), эссенциальные фосфолипиды («Эссенциале форте Н», «Резалют», «Фосфоглив»…).

Что касается лекарств для лечения остеопороза, то по интенсивности развития эти препараты на одном из первых мест в фарминдустрии — в них сейчас вкладываются огромные деньги. На самом деле, распространенность его не так велика, как хотелось бы производителям лекарств. Генетики говорят, что костная масса формируется до 18 лет. Если она правильно сформировалась, то никакого остеопороза, обусловленного возрастом, у человека не может быть. Другое дело, что к этому состоянию может привести прием определенных лекарств. Сейчас, безусловно, есть гипердиагностика и гиперлечение этого заболевания. Более того, стало модно лечить остеопороз. А лекарства очень дорогие — они эффективные, но небезопасные, по данным мета-анализов, у них очень серьезные побочные эффекты.

- Тем не менее лекарства, которые вы называете бесполезными, входят в перечень жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Получается, что они и неважные и не необходимые?

- Перечень ЖНВЛП создан для регулирования цены. Надо сказать, это уникальная ситуация, когда государство регулирует ценообразование в коммерческом секторе. Кроме того, в минздравовском перечне ЖНВЛП есть препараты, которые не представляют никакой важности. Необходимо заниматься разработкой единой формулярной системы для гармонизации и обеспечения преемственности фармакотерапии пациентов всех категорий с учетом наличия нескольких разных перечней лекарственных препаратов и разных источников финансирования. Этим сейчас и занимается наша Ассоциация клинических фармакологов Санкт-Петербурга.

- Но перестанут ли в этом случае врачи назначать те самые бесполезные лекарства, если это — самые рекламируемые препараты в стране?

- Это зависит от профессионального уровня врачей. У них – огромный пробел в знаниях по лекарственному обеспечению. Потому что рынок так ими перенасыщен, что быстро сориентироваться в нем невозможно. В стране зарегистрировано 32 тысячи лекарственных препаратов и форм - оригиналов и дженериков. Чтобы упростить процесс назначения врачом лекарств, лечение надо формализовать. А начать решение проблемы надо с обеспечения врачей стандартными рецептурными бланками. Даже этого у них нет, они на бумажках пишут названия препаратов для своих пациентов или на бланках, предоставленных фармкомпаниями.

- Как можно формализовать для врачей выписку лекарств, если в море препаратов легко запутаться. Например, только препаратов с действующим веществом парацетамол не меньше сотни.

- Приведу в пример американскую систему - я не проамериканец, но ссылаюсь на эту страну, потому что у них все сделано для регулирования рынка. Для американских врачей создана так называемая оранжевая книга - Orange book, где врач может быстро в доступной форме получить необходимую информацию об оригинальных и дженерических препаратах. У нас, например, зарегистрировано около 100 торговых наименований лекарств с МНН «парацетамол». А у их 200. Как выбрать из них безопасный, эффективный, проверенный? Американский врач прежде чем назначить лекарство, включает компьютер, в этой книге находит торговое наименование парацетамола, который разделен на две группы – А (эффективные и безопасные) и B (с недоказанной эффективностью). Набирает наименование, видит названия препаратов в группе А – неважно, оригинальный он или дженерик. Выбирает любой из них и назначает пациенту. А если увидит, что этот препарат находится в группе В – у него сомнительная безопасность и эффективность, он не станет его назначать.

И мы тоже должны создать такую систему, я говорю о необходимости ее создания уже лет 15. Но это серьезный трудоемкий процесс – надо проверить все 32 тысячи наименований препаратов в стране – ознакомиться с их исследованиями, доказательствами эффективности и безопасности. Если такой документ наконец создадут, и он будет не догмой, а работающей инструкцией, вопрос о бесполезных лекарствах исчезнет автоматически.

Интервью информационно-справочному сайту «Доктор Питер», 02.03.2016г.